El artículo 3 de la Ley 41/2002 de Autonomía del paciente define la historia clínica como el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial. En este post repasamos la importancia de la historia clínica en el mundo de la medicina.
Importancia de la historia clínica en salud
Cuando un paciente llega a la consulta, su historia clínica nos da información de primera mano sobre su estado de salud y sus patologías previas. Información que resulta muy útil ya que permite al médico varias cosas:
- Conocer dolencias previas que expliquen los síntomas del paciente.
- Orientar el diagnostico. Por ejemplo, si un niño ha tenido varios episodios de otitis y se presenta en la consulta con dolor en el oído, al estudiar su historial el medico en seguida puede sospechar que se haya ante un nuevo episodio de otitis.
- Orientar el tratamiento. Especialmente importante es conocer las posibles alergias a fármacos, así como la existencia de patologías previas que desaconsejen determinados tratamientos. Por ejemplo, ante una infección es fundamental saber si el paciente es alérgico a la penicilina.
- Tener una visión general del estado del paciente y su evolución a lo largo del tiempo.
En resumen el historial facilita la atención sanitaria, colocando al médico en antecedentes sobre el paciente.
Asimismo, la historia clínica ha demostrado ser un documento de gran utilidad para la realización de estudios epidemiológicos o de salud pública, permitiendo grandes avances en la medicina. También puede usarse en el ámbito de la docencia, aunque en todos estos casos el historial irá anonimizado (es decir, sin los datos que permitan identificar al paciente).
Por otro lado, la historia clínica no solo tiene importancia desde el punto de vista sanitario. También se trata de un documento médico legal y como tal sirve como prueba de la atención recibida por el paciente.
¿Cómo hacer una buena historia clínica?
En la actualidad no hay un modelo estándar para hacer la historia clínica, aunque si hay varios elementos que deben aparecer para que la historia sea válida. Sí podemos darte unas pautas básicas para la elaboración de este documento. Puedes encontrarlas aquí, junto con algún ejemplo práctico.
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