Una historia médica es una recopilación de información acerca de un paciente que se puede utilizar para comprender mejor cualquier problema de salud que pueda sufrir.

Definición de Historial Médico

Hacer un historial médico es como tener una conversación. Una historia médica (o historia clínica) es una colección de información de un paciente que proporciona una imagen de su actual estado de salud. Cuando la historia clínica de un paciente se hace correctamente, suministra al profesional médico hechos importantes que ayudarán a hacer un diagnóstico  y establecer el tratamiento más adecuado.

Cómo se hace un historial médico

El historial médico de un paciente se nutre de varias fuentes de información. A saber:

Entrevista del paciente

Una entrevista con el paciente es la forma más eficaz para obtener una historia clínica. Básicamente consiste en una conversación entre el paciente y el médico. En ocasiones estas entrevistas son más complicadas si el paciente es incapaz de responder a las preguntas sobre su propia salud debido a situaciones especiales, tales como la barrera del idioma, edad o capacidad mental disminuida. Sin embargo, en la mayoría de los casos, la entrevista con el paciente es productiva.

Tomarse su tiempo cuando se realiza una entrevista con el paciente permite al paciente contar su historia y compartir sus preocupaciones. Esto ayuda a establecer una relación de confianza y de cooperación entre el médico y el paciente.

Revisión de sistemas

Una revisión de los sistemas, o ROS, es una herramienta útil para recopilar información esencial acerca de un paciente. Esto implica una evaluación de los sistemas orgánicos de su cuerpo. El ROS puede descubrir signos o síntomas que el paciente podría haber dejado pasar como algo sin importancia o sin ninguna relación con su estado.

La revisión de sistemas se lleva a cabo normalmente de pies a cabeza, por lo que una revisión exhaustiva sería comenzar con una evaluación de los ojos, oídos, nariz, boca y garganta. La revisión continuaría con una evaluación de los sistemas cardiovasculares, respiratorias, gastrointestinales, genitourinarios, osteomusculares, tegumentario, neurológicos y endocrinos. El estado mental, la función inmunológica y cambios en el peso también pueden ser considerados durante la revisión de los sistemas.

Los historiales clínicos pueden organizarse de diferentes maneras dependiendo de la forma en la que el hospital recopile la información. Para facilitar la gestión de un material tan sensible cada vez es más habitual usar un software para la gestión de historiales médicos. Uno de los mejores ejemplos sería Clinic Cloud.