En el momento en el que una persona acude por primera vez a realizar un control de su salud o a solucionar un episodio de enfermedad, se origina un documento personal y único en el que aparecerán todos los datos relacionados con su salud, ya sea en un hospital, en un centro de atención primaria o en un consultorio médico.

Si no sabes a ciencia cierta qué es la historia clínica de un paciente y para qué sirve, sigue leyendo para obtener toda la información relativa a este importante y necesario archivo relacionado con la salud.

Qué es la historia clínica de un paciente y para qué sirve

La historia clínica es un documento imprescindible para guardar toda la información relativa a la salud de un paciente y los servicios y atención prestados al mismo.

Definición de historia clínica

Se puede definir la historia clínica como un documento legal de la rama médica que surge del contacto entre un paciente y un profesional de la salud, donde se recoge toda la información relevante acerca de la salud del paciente, de modo que se le pueda ofrecer una atención correcta y personalizada.

En el grupo de los profesionales de la salud que tienen acceso a este documento de un paciente se encuentran: médicos, enfermeros, fisioterapeutas, odontólogos, psicólogos, podólogos, cirujanos, oftalmólogos, y profesionales de cualquier otra especialidad médica.

Modelos de historia clínica

En la actualidad, lo más habitual es encontrar las historias clínicas en formato electrónico, aunque hasta el momento no se han informatizado todas las historias creadas antes de la era digital, por lo que siguen en formato físico de papel. Además de esta categorización, existen tres modelos, que son:

  • Historia clínica cronológica. Utilizada de forma tradicional en los hospitales.
  • Historia clínica orientada por problemas de salud. Utilizada en los centros de atención primaria.
  • Historia clínica Realizada para el seguimiento concreto de una enfermedad, en unidades especializadas y con preguntas concretas.

Qué datos se incluyen en la historia clínica de un paciente

Los documentos incluidos dentro de la historia clínica de un paciente recogen toda la información relativa a los procesos médicos y asistenciales de dicha persona. En ellos se identifica además el nombre de los profesionales que han intervenido y de la medicación aplicada. En definitiva, cualquier dato trascendental que ofrezca un conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente.

La información exacta que aparece en el archivo es:

  • Documentación relativa a la hoja clínico-estadística
  • Autorización del ingreso
  • Informe de urgencia
  • Anamnesis y exploración física
  • Evolución
  • Órdenes médicas
  • Hoja de interconsulta
  • Informes de exploraciones complementarias
  • Consentimiento informado
  • Informe de anestesia
  • Informe de quirófano o registro del parto
  • Informe de anatomía patológica
  • Evolución y planificación de cuidados de enfermería
  • Aplicación terapéutica de enfermería
  • Gráfico de constantes
  • Informe clínico de alta

Qué función cumple la historia clínica

La función principal de la historia clínica es facilitar el trabajo de los profesionales de la salud que tengan que tratar a un paciente, conociendo de primera mano y de forma inmediata toda la información relativa a su salud.

Entre sus funciones, se encuentra la posibilidad de que el médico ofrezca una asistencia personalizada al paciente, aprender y mejorar los aciertos y errores en tratamientos pasados, investigar algunas ramas científicas a partir de la información contenida en el documento, mejorar la calidad de la salud de un paciente, gestionar y administrar los servicios médicos de las instituciones sanitarias, etc.

Datos legales sobre la historia clínica

  • El médico o profesional de la salud que acceda a la información confidencial que aparece en una historia clínica, deberá mantener, según la legalidad y el Código Deontológico de su profesión, la privacidad y la confidencialidad de dichos datos, guardando el secreto de cualquier información revelada.
  • El paciente tendrá derecho a que quede constancia escrita de cualquier proceso médico en su historia clínica, que además deberá estar identificada con un número único y personal.
  • El paciente podrá acceder a sus datos siempre que quiera, ya recibir una copia de la misma si la solicita. Además, tendrá derecho a la confidencialidad y privacidad de sus datos, siendo además un delito grave el acceso a la historia clínica sin autorización.

Con toda esta información, seguro que ya no te quedan dudas acerca de qué es la historia clínica de un paciente y para qué sirve. ¿Conocías los datos que aparecen en dicho documento? ¿Has accedido alguna vez a la tuya?