Los datos de una historia clínica y su uso en consulta | Clinic Cloud

Los datos de una historia clínica ayudan a analizar el recorrido médico de un paciente. Se trata de un documento básico a la hora de tomar una decisión médica, por eso los datos de una historia clínica deben incluir todo tipo de datos acerca de la salud de un paciente.

Qué es una historia clínica

La historia clínica es un registro de datos que se extraen de las exploraciones previas efectuadas al paciente. En este documento deben figurar los resultados de las exploraciones, tratamientos, diagnósticos y cualquier información que pueda ser relevante de cara a exploraciones futuras.

Que información queda reflejada en una historia clínica personal

Cualquier dato que pueda ser de relevancia para la salud del paciente debería quedar reflejado en este informe, que normalmente se estructura en cinco bloques:

• Datos subjetivos proporcionados por el paciente: Se trata de la información que proporciona el propio paciente acerca de su estado. Normalmente nos referimos con el término anamnesis a los datos que el médico recopila por medio de preguntas al propio paciente.
• Datos de exploración: Se trata de datos objetivos extraídos de la exploración al paciente. Esta información es fundamental y objetiva, ya que es el propio médico quien extrae la información a partir de la exploración física.
• Diagnóstico: Cada diagnóstico queda reflejado en el historial médico de un paciente. En este apartado se identifica la enfermedad o el estado patológico localizado en el paciente.
• Pronóstico: El médico realiza una aproximación a lo que será la evolución del paciente en base a los síntomas que presenta el paciente y la exploración previa.
• Tratamiento: Por último, es preciso reflejar el tratamiento recomendado al paciente. También es importante en este caso identificar posibles características personales acerca del tratamiento, como por ejemplo alergias a medicamentos, etc.

Gestión de los datos de una historia clínica online

Habitualmente el historial clínico se completa de forma analógica, por lo tanto, existe una sola copia que debe consultarse en el propio papel, Clinic Cloud dispone de un módulo de historia clínica que podrás personalizar para incluir toda la información médica de tus pacientes, además, el archivo queda registrado en la nube, por lo tanto, cualquier profesional de tu clínica podrá consultar los datos online de manera inmediata.

Toda la información clínica del paciente está protegida y puede consultarse y modificarse en tiempo real, podrás consultar en cualquier momento la ficha de cada paciente y trabajar con plantillas preconfiguradas.