En el momento en el que una persona acude por primera vez a realizar un análisis relacionado con su salud o a solucionar un episodio patológico, se origina un documento personal y único en el que aparecerán todos los datos relacionados con su salud, ya sea en un hospital, en un centro de atención primaria o en un consultorio médico.
Si no sabes qué es la historia clínica de un paciente y para qué sirve, sigue leyendo para obtener toda la información relativa a este importante archivo, relacionado con la salud.
La historia clínica es un documento imprescindible para guardar toda la información relativa a la salud de un paciente y los servicios prestados al mismo durante consultas e intervenciones médicas.
Se puede definir el historial clínico como un documento legal de la rama médica que surge del contacto entre un paciente y un profesional de la salud, donde se recoge toda la información relevante acerca de la salud del paciente, de modo que se le pueda ofrecer una atención correcta y personalizada.
En el grupo de los profesionales de la salud que tienen acceso al historial médico de un paciente se encuentran: médicos, enfermeros, fisioterapeutas, odontólogos, psicólogos, podólogos, cirujanos, oftalmólogos, y profesionales de cualquier otra especialidad médica.
En la actualidad, lo más habitual es encontrar los historiales clínicos en formato electrónico, aunque hasta el momento no se han informatizado todas las historias creadas antes de la era digital, por lo que un gran porcentaje sigue en formato físico de papel. Además de esta categorización, existen tres modelos de historial médico, que son:
Los documentos incluidos dentro de la historia clínica de un paciente recogen toda la información relativa a los procesos médicos y asistenciales de dicha persona. En ellos se identifica además el nombre de los profesionales que han intervenido y la medicación aplicada. En definitiva, cualquier dato trascendental que ofrezca un conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente.
La información exacta que aparece en el archivo es:
La función principal de la historia clínica es facilitar el trabajo de los profesionales de la salud que tengan que tratar a un paciente, conociendo de primera mano y de forma inmediata toda la información relativa a su salud.
Las funciones básicas de un historial médico son las siguientes:
El historial médico de un paciente se nutre de varias fuentes de información, para elaborar un historial clínico, tenemos en cuenta los siguientes datos:
Una entrevista con el paciente es la forma más eficaz para obtener una historia clínica. Básicamente, consiste en una conversación entre el paciente y el médico. En ocasiones estas entrevistas son más complicadas si el paciente es incapaz de responder a las preguntas sobre su propia salud debido a situaciones especiales, tales como la barrera del idioma, edad o capacidad mental disminuida. Sin embargo, en la mayoría de los casos, la entrevista con el paciente es productiva.
Tomarse su tiempo cuando se realiza una entrevista con el paciente permite al paciente contar su historia y compartir sus preocupaciones. Esto ayuda a establecer una relación de confianza y de cooperación entre el médico y el paciente.
Una revisión de los sistemas, o ROS, es una herramienta útil para recopilar información esencial acerca de un paciente. Esto implica una evaluación de los sistemas orgánicos de su cuerpo. El ROS puede descubrir signos o síntomas que el paciente podría haber dejado pasar como algo sin importancia o sin ninguna relación con su estado.
La revisión de sistemas se lleva a cabo normalmente de pies a cabeza, por lo que una revisión exhaustiva sería comenzar con una evaluación de los ojos, oídos, nariz, boca y garganta. La revisión continuaría con una evaluación de los sistemas cardiovasculares, respiratorias, gastrointestinales, genitourinarios, osteomusculares, tegumentario, neurológicos y endocrinos. El estado mental, la función inmunológica y cambios en el peso también pueden ser considerados durante la revisión de los sistemas.
Los historiales clínicos pueden organizarse de diferentes maneras dependiendo de la forma en la que el hospital recopile la información. Para facilitar la gestión de un material tan sensible cada vez es más habitual usar un software para la gestión de historiales médicos.
Como indicamos anteriormente, en la actualidad, la mayoría de hospitales y clínicas ya trabajan con perfiles médicos digitalizados, en lugar de utilizar ficheros en soportes físicos de papel.
Las principales ventajas de los historiales digitales son las siguientes:
Cuando hablamos de digitalización de historiales médicos, habitualmente nos centramos en la creación de nuevos perfiles de pacientes, sin embargo, este proceso debe ir acompañado de un trabajo de digitalización previo, que quizá es la única desventaja de este método de consulta médica, pero a largo plazo va a facilitar nuestro trabajo.
Llamamos digitalización de archivos al proceso de trasladar historiales clínicos del papel al ordenador. Existen varios métodos para realizar este trabajo, podemos escanear información que queda almacenada en el propio software, aunque la mejor forma de llevar a cabo esta tarea es pasar la información de cada paciente a perfiles creados en la actualidad.
El objetivo es conseguir que la información antigua de un paciente pueda consultarse de la misma forma que un perfil nuevo. Este proceso puede ser largo, especialmente en hospitales que almacenan mucha información a lo largo de los años, sin embargo, una vez finalizado el traslado, disponemos de la información completa de nuestra clínica en perfiles online, que podemos gestionar como perfiles nuevos.
En Clinic Cloud hemos desarrollado un software clínico específico para hospitales y clínicas privadas. Si trabajas en el entorno sanitario y quieres digitalizar los historiales de tus pacientes, contacta ahora con Clinic Cloud y solicita información sobre nuestro programa de almacenamiento de datos.
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