El uso de la historia clínica y su correcta organización permiten ofrecer una atención sanitaria adecuada a pacientes. Asimismo recoge datos de gran importancia para el análisis y estudio del rendimiento de una clínica, convirtiéndose en un documento clave en la gestión y desarrollo de centros de salud.
La historia clínica es un documento imprescindible en el camino para ofrecer un servicio médico de calidad. Este documento recoge toda las intervenciones médicas de una persona, registrando la información clave relacionada con su salud a lo largo de su vida. Es de suma importancia que cada profesional sanitario sepa en qué consiste el historial clínico de un paciente en la práctica de medicina privada.
En la actualidad, lo más habitual es encontrar los historiales clínicos en formato electrónico, aunque hasta el momento no se han informatizado todas las historias creadas antes de la era digital, por lo que un gran porcentaje sigue en formato físico de papel.
A nivel de especialidades, las diferentes ramas médicas en las que pueden enfocarse las clínicas médicas cuentan con formatos específicos para este tipo de documentos. De esta manera, contamos con:
Los documentos incluidos dentro de la historia clínica de un paciente recoge toda la información relativa a los procesos médicos y asistenciales de dicha persona. En ellos se identifica además el nombre de los profesionales que han intervenido y la medicación aplicada.
Por ello, es relevante que la historia clínica de un paciente recoja ciertos datos médicos indispensables para el ofrecimiento de un tratamiento adecuado. En definitiva, cualquier información trascendental que ofrezca un conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente.
Los datos exactos que aparecen en el archivo deben ser:
De acuerdo con el Boletín Oficial del Estado: su objetivo es obtener la máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente, al menos, en el ámbito de cada centro. Y es que la función principal de la historia clínica es facilitar el trabajo de los profesionales de la salud que tengan que tratar a un paciente, conociendo de primera mano y de forma inmediata toda la información relativa a su salud.
La historia clínica de un paciente permite una correcta toma de decisiones, garantizando un diagnóstico y tratamiento correcto, debido a la información que ofrece. Por eso, es de suma relevancia que se recojan y rellenen todos los datos necesarios para ofrecer un buen servicio sanitario, ya que este documento pasa por todos los profesionales involucrados en la atención del paciente: desde enfermeras, hasta psicólogos y otros especialistas médicos.
En cuanto a las condiciones expresadas por la Ley General de Sanidad (14/1986, de 25 de abril), el historial debe ser almacenado de forma centralizada y en un único lugar, además el paciente puede disponer de una copia, además de ser un documento de carácter confidencial.
Las funciones básicas de un historial médico son las siguientes:
El médico o profesional de la salud que acceda a la información confidencial que aparece en una historia clínica, deberá mantener, según la legalidad y el Código Deontológico de su profesión, la privacidad y la confidencialidad de dichos datos, guardando el secreto de cualquier información revelada, y siendo además un delito grave el acceso a la historia clínica sin autorización.
Es importante recordar también que:
En Clinic Cloud hemos desarrollado un software clínico específico para hospitales y clínicas privadas. Las principales ventajas de los historiales digitales son las siguientes:
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