En el momento en el que un paciente acude por primera vez a un centro médico, ya sea a realizar un análisis relacionado con su salud o a solucionar un episodio patológico, se origina un documento personal y único en el que aparecerán todos los datos relacionados con su salud.
El uso de la historia clínica y su correcta organización permiten ofrecer una atención sanitaria adecuada a pacientes. Asimismo recoge datos de gran importancia para el análisis y estudio del rendimiento de una clínica, convirtiéndose en un documento clave en la gestión y desarrollo de centros de salud.
Contenidos del artículo:
Qué es el historial clínico de un paciente
La historia clínica es un documento imprescindible en el camino para ofrecer un servicio médico de calidad. Este documento recoge toda las intervenciones médicas de una persona, registrando la información clave relacionada con su salud a lo largo de su vida. Es de suma importancia que cada profesional sanitario sepa en qué consiste el historial clínico de un paciente en la práctica de medicina privada.
En la actualidad, lo más habitual es encontrar los historiales clínicos en formato electrónico, aunque hasta el momento no se han informatizado todas las historias creadas antes de la era digital, por lo que un gran porcentaje sigue en formato físico de papel.
A nivel de especialidades, las diferentes ramas médicas en las que pueden enfocarse las clínicas médicas cuentan con formatos específicos para este tipo de documentos. De esta manera, contamos con:
Qué datos del paciente se incluyen en la historia clínica
Los documentos incluidos dentro de la historia clínica de un paciente recoge toda la información relativa a los procesos médicos y asistenciales de dicha persona. En ellos se identifica además el nombre de los profesionales que han intervenido y la medicación aplicada.
Por ello, es relevante que la historia clínica de un paciente recoja ciertos datos médicos indispensables para el ofrecimiento de un tratamiento adecuado. En definitiva, cualquier información trascendental que ofrezca un conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente.
Los datos exactos que aparecen en el archivo deben ser:
- Documentación relativa a la hoja clínico-estadística
- Autorización del ingreso
- Informe de alta
- Informe de urgencia
- Anamnesis y exploración física
- Evolución
- Órdenes médicas
- Hoja de interconsulta
- Informes de exploraciones complementarias
- Consentimiento informado
- Informe de anestesia, quirófano, registro del parto, anatomía patológica
- Evolución y planificación de cuidados de enfermería
- Aplicación terapéutica de enfermería
- Gráfico de constantes
Para qué sirve la historia clínica de un paciente
De acuerdo con el Boletín Oficial del Estado: su objetivo es obtener la máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente, al menos, en el ámbito de cada centro. Y es que la función principal de la historia clínica es facilitar el trabajo de los profesionales de la salud que tengan que tratar a un paciente, conociendo de primera mano y de forma inmediata toda la información relativa a su salud.
La historia clínica de un paciente permite una correcta toma de decisiones, garantizando un diagnóstico y tratamiento correcto, debido a la información que ofrece. Por eso, es de suma relevancia que se recojan y rellenen todos los datos necesarios para ofrecer un buen servicio sanitario, ya que este documento pasa por todos los profesionales involucrados en la atención del paciente: desde enfermeras, hasta psicólogos y otros especialistas médicos.
En cuanto a las condiciones expresadas por la Ley General de Sanidad (14/1986, de 25 de abril), el historial debe ser almacenado de forma centralizada y en un único lugar, además el paciente puede disponer de una copia, además de ser un documento de carácter confidencial.
Diferentes funciones de la historia clínica
Las funciones básicas de un historial médico son las siguientes:
- El historial clínico tiene una función asistencial evidente, se trata de la información precisa, que sirve para que la relación médico-paciente sea eficaz y se pueda repasar de un vistazo el historial clínico de un paciente.
- Analizando los historiales clínicos, podemos detectar tanto errores como aciertos, lo cual es imprescindible para seguir desarrollando nuevos tratamientos, cada vez más personalizados.
- La historia clínica aporta datos decisivos, de primera mano y reales, capaces de arrojar conclusiones científicas que ayuden al desarrollo general de la medicina.
- Los historiales médicos no solo sirven para mejorar la calidad de la atención al paciente, además son instrumentos de control para los profesionales médicos. En los historiales se pueden repasar las decisiones tomadas por los equipos médicos, así como la actuación de las autoridades sanitarias.
- La historia clínica de un paciente es considerada como un documento legal. En caso de existir un proceso legal, el historial clínico podrá ser presentado como prueba.
Datos legales sobre la historia clínica
El médico o profesional de la salud que acceda a la información confidencial que aparece en una historia clínica, deberá mantener, según la legalidad y el Código Deontológico de su profesión, la privacidad y la confidencialidad de dichos datos, guardando el secreto de cualquier información revelada, y siendo además un delito grave el acceso a la historia clínica sin autorización.
Es importante recordar también que:
- El paciente tendrá derecho a que quede constancia escrita de cualquier proceso médico en su historia clínica, que además deberá estar identificada con un número único y personal.
- El paciente podrá acceder a sus datos siempre que quiera, ya recibir una copia de la misma si la solicita.
Por qué escoger un software para gestionar historiales clínicos
En Clinic Cloud hemos desarrollado un software clínico específico para hospitales y clínicas privadas. Las principales ventajas de los historiales digitales son las siguientes:
- Es posible trabajar en tiempo real, incluso si varias personas están trabajando al mismo tiempo en un mismo perfil. La información se actualiza en el mismo momento en el que llega al sistema digital, siendo visible para cualquier persona autorizada.
- La coordinación es mucho más fácil entre profesionales y departamentos médicos. Al utilizar un proceso compartido online, los canales de comunicación son inmediatos y por tanto, el trabajo colaborativo es más fácil.
- Los historiales médicos digitales evitan muchos de los errores que se suelen cometer en relación con los datos del paciente. Es muy importante que una ficha médica incluya información veraz, mediante historiales online reducimos los márgenes de error y podemos llevar a cabo correcciones inmediatas.
- La información digital reduce los tiempos de espera y en general, los tiempos necesarios para añadir información de cada paciente al historial de la clínica.
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