La historia clínica es un documento que contiene información relevante sobre la salud presente y pasada del paciente, incluyendo estado de salud actual, enfermedades sufridas hasta la fecha e historial familiar. Una información muy valiosa para cualquier profesional médico, sobre todo para los psicólogos ya que la usan como herramienta fundamental para el diagnóstico.
Pero, ¿cuál es el modelo de historia clínica psicológica? A continuación te decimos los elementos que debería incluir cualquier historial médico para psicología.
Ejemplo de modelo de historia clínica psicológica
A continuación, te presentamos un ejemplo de historia clínica de psicología. Una historia psicológica lo más completa posible cuenta con los siguientes elementos:
Datos generales
- Nombre y apellidos
- Sexo
- Edad
- Estudios
- Origen y procedencia
- Ocupación
- Estado civil
- Religión
- Datos de los progenitores
Motivo de la consulta
Razones por las que el paciente ha acudido a la consulta del psicólogo escritas de forma breve y textual. Incluye los síntomas, fecha de inicio, y posibles acontecimientos asociados a su aparición.
Antecedentes del paciente
Problemas psicológicos que haya podido sufrir en el pasado. Datos del periodo pre, peri y postnatal, desarrollo psicomotor y del lenguaje, alimentación, hábitos de sueño…
Perfil social
Perfil de relaciones sociales del paciente. Se recogen aquí como son las relaciones con las personas de su entorno (pareja, amigos y familiares, compañeros del trabajo…) y también cómo lo han sido a lo largo de su infancia y adolescencia.
Personalidad
Se describen las características psicológicas más relevantes del paciente, algo que se va desgranando a través de las entrevistas psicológicas que se llevan a cabo durante la consulta.
Historia familiar
Datos relevantes sobre la familia del paciente.
Examen mental
- Apariencia general y actitud
- Estado de conciencia
- Estado de ánimo
- Actividad motora
- Asociación y flujo de ideas y características del lenguaje
- Contenido de ideas
- Sensorium
- Memoria
- Pensamiento
- Resultado del examen
Diagnostico
Incluye la fundamentación de la impresión clínica o diagnostico
Plan de orientación psicológica
Objetivo del tratamiento y técnicas a emplear para conseguirlos
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