¿Cómo hacer una historia clínica?

Por norma general una historia clínica odontológica tiene los siguientes cuatro apartados:

1. Anamnesis: Recoge los datos más importantes del paciente (nombre, edad, datos de contacto, estado general de salud, hábitos…) junto con el motivo de asistencia a la consulta.

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2. Exploración: Recoge todos los datos de interés que aparecen en la exploración del dentista. La exploración se divide en intraoral y extraoral. El estado de cada pieza dental se refleja en la odontograma, una representación esquemática de la dentadura del paciente en la que los dientes se identifican con dos cifras: la primera indica el cuadrante de la boca en el que se encuentra el diente y la segunda el tipo de diente (muela, incisivo…)

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3. Diagnóstico: Con la información de los dos apartados anteriores el dentista puede emitir un diagnostico que queda debidamente reflejado en el historial clínico.

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4. Plan de tratamiento: Tras el diagnostico llega el momento del tratamiento prescrito (si es que se necesita alguno), que también se anota en la historia.

   En cuanto al formato, aunque aún es posible ver historias clínicas dentales en papel e incluso escritas a mano, en la actualidad se prefiere usar el soporte informático. Lo que se conoce como historia clínica digital, electrónica o informatizada. El formato electrónico cuenta con algunas ventajas notables:

   • Evita problemas de almacenamiento: Las historias dentales ya no se conservan en grandes archivadores sino en ordenadores o en la “nube” donde no ocupan espacio físico.
   • Mejora el acceso: Localizar la historia clínica electrónica de cualquier paciente es cuestión de segundos. Además, en el caso de estar en la nube se puede consultar en cualquier momento.
   • Refuerza la seguridad: La historia electrónica no se deteriora y disminuye en gran medida las posibilidades de perdida o destrucción artificial de la información.