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Historia clínica dental odontológica

La historia clínica odontológica o historia clínica dental es el documento que recoge toda la información referente a la salud dental de un paciente.  La historia dental empieza la primera vez que el paciente acude a la consulta del dentista y se va actualizando con cada nueva visita.

Importancia de la historia clínica dental

Este documento constituye una gran ayuda para la toma de decisiones del profesional de la salud dental. Así pues, el principal objetivo de la historia clínica odontológica es mejorar la atención sanitaria al paciente, ya que teniendo información sobre su estado actual y antecedentes es más fácil conseguir un diagnóstico y tratamiento adecuados.

A efectos legales la historia médica también es de gran importancia dado que sirve como prueba de los procedimientos realizados sobre el paciente. Es por eso que cada nueva información añadida al historial debe ser firmada y fechada.

Por otra parte, la historia clínica también se usa con fines de docencia e investigación, en cuyo caso hay que garantizar el anonimato del paciente.

Características de la historia dental

Como hemos visto, la historia clínica tiene doble naturaleza, por un lado como documento científico y por otro como documento legal. Por ello, debe cumplir las siguientes características:

  • Debe ser única, integrada, acumulativa (se va completando a medida que se van realizando diagnósticos e intervenciones) y cronológica.
  • Debe contener información veraz.
  • Debe existir un sistema eficaz de recuperación de la información clínica.
  • Debe adjuntar los consentimientos informados obtenidos de acuerdo a la ley.
  • Debe estar siempre a disposición, para permitir una permanente evaluación y revisión crítica por parte de los profesionales.
  • Debe ser siempre escrita con letra clara y legible por parte de cualquier persona.
  • Cualquier historia clínica es por definición confidencial y tiene que almacenarse en un lugar segura para evitar el acceso de terceras personas.

No hay una plantilla estándar para la realización de una historia dental, pero se asume que para ser de utilidad tiene que cumplir con las características ya citadas y recoger la información que detallamos a continuación.

¿Cómo hacer una historia clínica?

Por norma general una historia clínica odontológica tiene los siguientes cuatro apartados:

#1 Anamnesis: Recoge los datos más importantes del paciente (nombre, edad, datos de contacto, estado general de salud, hábitos…) junto con el motivo de asistencia a la consulta.

#2 Exploración: Recoge todos los datos de interés que aparecen en la exploración del dentista. La exploración se divide en intraoral y extraoral.

El estado de cada pieza dental se refleja en la odontograma, una representación esquemática de la dentadura del paciente en la que los dientes se identifican con dos cifras: la primera indica el cuadrante de la boca en el que se encuentra el diente y la segunda el tipo de diente (muela, incisivo…)

#3 Diagnóstico: Con la información de los dos apartados anteriores el dentista puede emitir un diagnostico que queda debidamente reflejado en el historial clínico.

#4 Plan de tratamiento: Tras el diagnostico llega el momento del tratamiento prescrito (si es que se necesita alguno), que también se anota en la historia.

En cuanto al formato, aunque aún es posible ver historias clínicas dentales en papel e incluso escritas a mano, en la actualidad se prefiere usar el soporte informático. Lo que se conoce como historia clínica digital, electrónica o informatizada.

El formato electrónico cuenta con algunas ventajas notables:

  • Evita problemas de almacenamiento: Las historias dentales ya no se conservan en grandes archivadores sino en ordenadores o en la “nube” donde no ocupan espacio físico.
  • Mejora el acceso: Localizar la historia clínica electrónica de cualquier paciente es cuestión de segundos. Además, en el caso de estar en la nube se puede consultar en cualquier momento.
  • Refuerza la seguridad: La historia electrónica no se deteriora y disminuye en gran medida las posibilidades de perdida o destrucción artificial de la información.
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