Qué es la historia clínica de un paciente y para qué sirve
En el momento en el que una persona acude por primera vez a realizar un análisis relacionado con su salud o a solucionar un episodio patológico, se origina un documento personal y único en el que aparecerán todos los datos relacionados con su salud, ya sea en un hospital, en un centro de atención primaria o en un consultorio médico.
Si no sabes qué es la historia clínica de un paciente y para qué sirve, sigue leyendo para obtener toda la información relativa a este importante archivo, relacionado con la salud.
Qué es el historial clínico de un paciente
La historia clínica es un documento imprescindible para guardar toda la información relativa a la salud de un paciente y los servicios prestados al mismo durante consultas e intervenciones médicas.
Definición de historia clínica
Se puede definir el historial clínico como un documento legal de la rama médica que surge del contacto entre un paciente y un profesional de la salud, donde se recoge toda la información relevante acerca de la salud del paciente, de modo que se le pueda ofrecer una atención correcta y personalizada.
En el grupo de los profesionales de la salud que tienen acceso al historial médico de un paciente se encuentran: médicos, enfermeros, fisioterapeutas, odontólogos, psicólogos, podólogos, cirujanos, oftalmólogos, y profesionales de cualquier otra especialidad médica.
Modelos de historia clínica
En la actualidad, lo más habitual es encontrar los historiales clínicos en formato electrónico, aunque hasta el momento no se han informatizado todas las historias creadas antes de la era digital, por lo que un gran porcentaje sigue en formato físico de papel. Además de esta categorización, existen tres modelos de historial médico, que son:
- Historia clínica cronológica. Utilizada de forma tradicional en los hospitales.
- Historia clínica por problemas de salud. Utilizada en los centros de atención primaria.
- Historia clínica de seguimiento. Utilizada en unidades especializadas y con patologías concretas.
Qué datos se incluyen en la historia clínica de un paciente
Los documentos incluidos dentro de la historia clínica de un paciente recogen toda la información relativa a los procesos médicos y asistenciales de dicha persona. En ellos se identifica además el nombre de los profesionales que han intervenido y la medicación aplicada. En definitiva, cualquier dato trascendental que ofrezca un conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente.
La información exacta que aparece en el archivo es:
- Documentación relativa a la hoja clínico-estadística
- Autorización del ingreso
- Informe de urgencia
- Anamnesis y exploración física
- Evolución
- Órdenes médicas
- Hoja de interconsulta
- Informes de exploraciones complementarias
- Consentimiento informado
- Informe de anestesia
- Informe de quirófano o registro del parto
- Informe de anatomía patológica
- Evolución y planificación de cuidados de enfermería
- Aplicación terapéutica de enfermería
- Gráfico de constantes
- Informe clínico de alta
Qué función cumple la historia clínica
La función principal de la historia clínica es facilitar el trabajo de los profesionales de la salud que tengan que tratar a un paciente, conociendo de primera mano y de forma inmediata toda la información relativa a su salud.
Las funciones básicas de un historial médico son las siguientes:
- El historial clínico tiene una función asistencial evidente, se trata de la información precisa, que sirve para que la relación médico-paciente sea eficaz y se pueda repasar de un vistazo el historial clínico de un paciente.
- Además del propio análisis por parte del médico, el historial también tiene un carácter docente muy importante. Analizando los historiales clínicos, podemos detectar tanto errores como aciertos, lo cual es imprescindible para seguir desarrollando nuevos tratamientos, cada vez más personalizados.
- Parte de la investigación médica se basa en la información de historiales médicos. La historia clínica aporta datos decisivos, de primera mano y reales, capaces de arrojar conclusiones científicas que ayuden al desarrollo general de la medicina.
- El control epidemiológico es fundamental para prevenir este tipo de enfermedades a gran escala. Detectando patrones locales, nacionales e internacionales, podemos prevenir y curar enfermedades epidemiológicas, simplemente analizando historiales clínicos a gran escala, que nos puedan dar pistas del comportamiento de enfermedades a nivel comunitario.
- Entre las normas deontológicas, el historial médico ocupa un lugar vital para la mejora de la calidad de la relación médico-paciente. Este registro y sus valoraciones continuas permiten que cada persona reciba una atención personalizada, capaz de centrarse en su caso de manera concreta.
- Los historiales médicos no solo sirven para mejorar la calidad de la atención al paciente, además son instrumentos de control para los profesionales médicos. En los historiales se pueden repasar las decisiones tomadas por los equipos médicos, así como la actuación de las autoridades sanitarias.
- La historia clínica de un paciente es considerada como un documento legal. En caso de existir un proceso legal, el historial clínico podrá ser presentado como prueba.
- En cuanto a las condiciones expresadas por la Ley General de Sanidad (14/1986, de 25 de abril), el historial debe ser almacenado de forma centralizada y en un único lugar, además el paciente puede disponer de una copia, además de ser un documento de carácter confidencial..
Datos legales sobre la historia clínica
- El médico o profesional de la salud que acceda a la información confidencial que aparece en una historia clínica, deberá mantener, según la legalidad y el Código Deontológico de su profesión, la privacidad y la confidencialidad de dichos datos, guardando el secreto de cualquier información revelada.
- El paciente tendrá derecho a que quede constancia escrita de cualquier proceso médico en su historia clínica, que además deberá estar identificada con un número único y personal.
- El paciente podrá acceder a sus datos siempre que quiera, ya recibir una copia de la misma si la solicita. Además, tendrá derecho a la confidencialidad y privacidad de sus datos, siendo además un delito grave el acceso a la historia clínica sin autorización.
Cómo se hace un historia clínica
El historial médico de un paciente se nutre de varias fuentes de información, para elaborar un historial clínico, tenemos en cuenta los siguientes datos:
Entrevista del paciente
Una entrevista con el paciente es la forma más eficaz para obtener una historia clínica. Básicamente, consiste en una conversación entre el paciente y el médico. En ocasiones estas entrevistas son más complicadas si el paciente es incapaz de responder a las preguntas sobre su propia salud debido a situaciones especiales, tales como la barrera del idioma, edad o capacidad mental disminuida. Sin embargo, en la mayoría de los casos, la entrevista con el paciente es productiva.
Tomarse su tiempo cuando se realiza una entrevista con el paciente permite al paciente contar su historia y compartir sus preocupaciones. Esto ayuda a establecer una relación de confianza y de cooperación entre el médico y el paciente.
Revisión de sistemas
Una revisión de los sistemas, o ROS, es una herramienta útil para recopilar información esencial acerca de un paciente. Esto implica una evaluación de los sistemas orgánicos de su cuerpo. El ROS puede descubrir signos o síntomas que el paciente podría haber dejado pasar como algo sin importancia o sin ninguna relación con su estado.
La revisión de sistemas se lleva a cabo normalmente de pies a cabeza, por lo que una revisión exhaustiva sería comenzar con una evaluación de los ojos, oídos, nariz, boca y garganta. La revisión continuaría con una evaluación de los sistemas cardiovasculares, respiratorias, gastrointestinales, genitourinarios, osteomusculares, tegumentario, neurológicos y endocrinos. El estado mental, la función inmunológica y cambios en el peso también pueden ser considerados durante la revisión de los sistemas.
Los historiales clínicos pueden organizarse de diferentes maneras dependiendo de la forma en la que el hospital recopile la información. Para facilitar la gestión de un material tan sensible cada vez es más habitual usar un software para la gestión de historiales médicos.
Las ventajas de utilizar un historial médico digital
Como indicamos anteriormente, en la actualidad, la mayoría de hospitales y clínicas ya trabajan con perfiles médicos digitalizados, en lugar de utilizar ficheros en soportes físicos de papel.
Las principales ventajas de los historiales digitales son las siguientes:
- Es posible trabajar en tiempo real, incluso si varias personas están trabajando al mismo tiempo en un mismo perfil. La información se actualiza en el mismo momento en el que llega al sistema digital, siendo visible para cualquier persona autorizada.
- Una de las principales ventajas de los historiales digitales es que son más seguros que los ficheros físicos. Trabajar en la nube significa proteger nuestros archivos, al contrario, la información en papel es susceptible de ser dañada o consultada por personas no autorizadas a tal fin.
- Ahorra espacio físico en dependencias médicas. Los archivos digitales no ocupan un espacio real, es cierto que se almacenan en servidores compartidos, pero estos no están físicamente en la clínica.
- La coordinación es mucho más fácil entre profesionales y departamentos médicos. Al utilizar un proceso compartido online, los canales de comunicación son inmediatos y por tanto, el trabajo colaborativo es más fácil.
- Los historiales médicos digitales evitan muchos de los errores que se suelen cometer en relación con los datos del paciente. Es muy importante que una ficha médica incluya información veraz, mediante historiales online reducimos los márgenes de error y podemos llevar a cabo correcciones inmediatas.
- A corto plazo supone una inversión, sin embargo, a medio y largo plazo genera un ahorro, debido a que el pago del software es mucho menor que los gastos derivados del almacenamiento y la compra de material físico.
- La información digital reduce los tiempos de espera y en general, los tiempos necesarios para añadir información de cada paciente al historial de la clínica.
El proceso de digitalización de los centros médicos
Cuando hablamos de digitalización de historiales médicos, habitualmente nos centramos en la creación de nuevos perfiles de pacientes, sin embargo, este proceso debe ir acompañado de un trabajo de digitalización previo, que quizá es la única desventaja de este método de consulta médica, pero a largo plazo va a facilitar nuestro trabajo.
Llamamos digitalización de archivos al proceso de trasladar historiales clínicos del papel al ordenador. Existen varios métodos para realizar este trabajo, podemos escanear información que queda almacenada en el propio software, aunque la mejor forma de llevar a cabo esta tarea es pasar la información de cada paciente a perfiles creados en la actualidad.
El objetivo es conseguir que la información antigua de un paciente pueda consultarse de la misma forma que un perfil nuevo. Este proceso puede ser largo, especialmente en hospitales que almacenan mucha información a lo largo de los años, sin embargo, una vez finalizado el traslado, disponemos de la información completa de nuestra clínica en perfiles online, que podemos gestionar como perfiles nuevos.
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