Anamnesis de un paciente, diagnóstico y digitalización
La anamnesis es un factor clave en la atención clínica a pacientes. Disponer de historiales médicos digitalizados permite incluir información sanitaria sin límites, trabajar con perfiles personalizados y llevar a cabo consultas desde cualquier dispositivo, sin necesidad de disponer de espacio físico.
A continuación, analizamos el uso y las ventajas de trabajar con anamnesis clínicas.
Qué es la anamnesis
La anamnesis es un registro de datos clínicos, que permiten a profesionales sanitarios llevar a cabo diagnósticos sanitarios.
La anamnesis o historial médico dispone de datos personales de cada paciente, esta información no solo permite reflejar la trayectoria del paciente, además facilita los diagnósticos presentes en base a la información recopilada.
Qué información recopila la anamnesis clínica
El historial clínico se adapta a las condiciones de cada paciente, sin embargo, existe una serie de datos que son imprescindibles en todos los historiales médicos.
- Datos personales: Nombre, apellidos, números de identificación, fecha de nacimiento, teléfono, etc. Es preciso que toda ficha de anamnesis sea identificada con todos los datos personales del paciente que sean necesarios para completar su perfil.
- Motivo de la consulta: El profesional sanitario realiza un análisis de los síntomas percibidos por el paciente, así como cualquier información relativa al motivo de la consulta.
- Medicación y tratamientos: La anamnesis también incluye los tratamientos y los medicamentos recetados al paciente, así como su reacción posterior.
- Antecedentes: En los antecedentes recopilamos tanto las patologías previas del paciente, como antecedentes sanitarios relativos a familiares que pudieran ser de interés para futuros diagnósticos.
Estos cuatro apartados son imprescindibles en cualquier perfil clínico, pero podemos sumar cualquier tipo de información que pueda resultar de interés para el sanitario.
La anamnesis y el proceso diagnóstico
La anamnesis es un principio fundamental para el diagnóstico de enfermedades en pacientes. Si no existe información histórica, el diagnóstico es provisional y deberá incluir confirmaciones posteriores, que aseguren lo acertado del diagnóstico original.
Tanto el examen clínico como los datos extraídos de la anamnesis, permiten realizar un diagnóstico acertado y establecer un tratamiento adecuado.
La consulta y el desarrollo del historial médico
El entorno que el paciente percibe en la consulta médica es un factor clave para completar una anamnesis. Gran parte de la información sanitaria la recibimos mediante el testimonio del propio paciente, por eso es fundamental ofrecer un espacio privado, basado en la confianza.
La entrevista clínica incluye cuatro fases imprescindibles para obtener la información necesaria:
- Preparación: El ambiente que encuentra el paciente en la consulta debe ser el adecuado, la preparación previa incluye el estudio del historial y el acondicionamiento del espacio.
- Recepción: El contacto inicial también es importante de cara a la confianza que percibe el paciente.
- Desarrollo: El paciente ha de sentirse cómodo a lo largo de toda la entrevista, mientras registramos sus reacciones y respuestas.
- Cierre: La anamnesis y la consulta culminan con una conclusión y las próximas fases del tratamiento.
La privacidad del contenido de la anamnesis
Una de las condiciones básicas de un historial médico es que debe ser privado, y por tanto, solo el paciente, el profesional sanitario y el tutor legal en el caso de menores, pueden tener acceso a su contenido.
Los historiales analógicos, es decir, aquellos que se almacenan en papel, necesitan un espacio apropiado que garantice su integridad y que impidan el acceso a personas no autorizadas. Las anamnesis digitalizadas establecen una serie de condicionantes a la hora de conceder permisos, por tanto son más seguros y cumplen con las leyes que regulan la protección de datos, siempre que cuenten con un soporte de almacenamiento adecuado.
Tanto la legalidad española, como la legalidad europea, establecen una serie de imperativos que tratan de proteger la privacidad del paciente, como analizamos a continuación, los historiales digitalizados son más adecuados para garantizar la seguridad ante posibles consultas no permitidas.
La digitalización de historiales
El proceso de digitalización de historiales permite almacenar información confidencial en la nube, estableciendo accesos seguros y métodos de backup que permiten proteger la información ante ataques y otras amenazas.
Clinic Cloud es un software sanitario que permite crear perfiles clínicos a pacientes personalizados. Una de las ventajas de este método se basa en la consulta desde cualquier dispositivo con conexión a internet, por tanto, un profesional médico puede acceder a la información personal del paciente desde cualquier lugar.
Los perfiles de Clinic Cloud pueden incluir información sin límites, e información anexa como en el caso de los odontogramas para dentistas. La información contenida en cada ficha está protegida y dispone de duplicados.
Clinic Cloud cumple con todas las condiciones de protección de datos, y añade procesos de protección de datos específicos para profesionales médicos. Si quieres trabajar con historiales médicos digitales, Clinic Cloud te ofrece una solución adaptada a tu clínica, si necesitas más información contacta con nuestro equipo y comienza a trabajar con un soporte digital específico para labores sanitarias.
