La historia médica o clínica es una herramienta fundamental para el profesional de la salud.  En este post hablamos sobre cómo hacer una historia clínica: ¿qué requisitos debe cumplir para ser legal y qué datos debe consignar?

Cómo hacer una historia clínica

Qué es la historia médica

La historia clínica es el conjunto de documentos y registros informáticos que contiene de forma clara y concisa los datos, valoraciones e informaciones generadas en cada uno de los procesos asistenciales a que se somete a un paciente y en los que se recoge su estado de salud, su evolución clínica y la atención recibida.

El objetivo de la historia es facilitar la asistencia sanitaria a través de la información actual y de la información recuperada de procesos asistenciales previos. Puede elaborarse en cualquier soporte documental aunque se prefiere el soporte electrónico

Es deber del médico rellenar la historia clínica de su paciente y en el caso de que varios profesionales sanitarios intervengan en la atención deberán consignarse cada una de las acciones. Cualquier información añadida al historial debe ser firmada y fechada.

Elementos del historial médico de un paciente

La historia clínica deberá incluir los siguientes datos:

  1. Datos de identificación del paciente.
  2. Datos clínico-asistenciales que vayan generándose en el curso de la asistencia, que se pueden estructurar como máximo, en función del tipo de asistencia, de la siguiente forma:
  3. a) Antecedentes de interés.
  4. b) Anamnesis y exploración.
  5. c) Datos sobre la evolución clínica de la enfermedad.
  6. d) Órdenes médicas.
  7. e) Tratamiento farmacológico.
  8. f) Planificación de cuidados.
  9. g) Constantes y otros datos básicos pertinentes o estrictamente necesarios.
  10. h) Interconsulta: solicitud e informe.
  11. i) Información de exploraciones complementarias.
  12. j) Consentimientos informados.
  13. k) Información de alta.
  14. l) Otra información clínica pertinente.
  15. m) Información de anestesia: valoración pre, per y postoperatoria.
  16. n) Información quirúrgica.
  17. o) Información de urgencia.
  18. p) Información del parto.
  19. q) Información de anatomía patológica.

III. Datos sociales que sean pertinentes para la asistencia sanitaria.

Ejemplo de historia clínica

Veamos ahora un ejemplo ficticio de historia clínica bastante completa elaborado por un alumno de la Universidad de Moron, en Argentina:

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