La historia médica o clínica es una herramienta fundamental para el profesional de la salud.  En este post hablamos sobre cómo hacer una historia clínica: ¿qué requisitos debe cumplir para ser legal y qué datos debe consignar? Tras leer este post aprenderás correctamente cómo se hace una historia clínica.

Cómo hacer una historia clínica completa

Qué es la historia médica

La historia clínica es el conjunto de documentos y registros informáticos que contiene de forma clara y concisa los datos, valoraciones e informaciones generadas en cada uno de los procesos asistenciales a que se somete a un paciente y en los que se recoge su estado de salud, su evolución clínica y la atención recibida.

El objetivo de la historia es facilitar la asistencia sanitaria a través de la información actual y de la información recuperada de procesos asistenciales previos. Puede elaborarse en cualquier soporte documental aunque se prefiere el soporte electrónico.

Es deber del médico rellenar la historia clínica de su paciente y en el caso de que varios profesionales sanitarios intervengan en la atención deberán consignarse cada una de las acciones. Cualquier información añadida al historial debe ser firmada y fechada.

Elementos del historial médico clínico de un paciente

El historial clínico deberá incluir los siguientes datos:

  1. Datos de identificación del paciente.
  2. Datos clínico-asistenciales que vayan generándose en el curso de la asistencia, que se pueden estructurar como máximo, en función del tipo de asistencia, de la siguiente forma:
  3. a) Antecedentes de interés.
  4. b) Anamnesis y exploración.
  5. c) Datos sobre la evolución clínica de la enfermedad.
  6. d) Órdenes médicas.
  7. e) Tratamiento farmacológico.
  8. f) Planificación de cuidados.
  9. g) Constantes y otros datos básicos pertinentes o estrictamente necesarios.
  10. h) Interconsulta: solicitud e informe.
  11. i) Información de exploraciones complementarias.
  12. j) Consentimientos informados.
  13. k) Información de alta.
  14. l) Otra información clínica pertinente.
  15. m) Información de anestesia: valoración pre, per y postoperatoria.
  16. n) Información quirúrgica.
  17. o) Información de urgencia.
  18. p) Información del parto.
  19. q) Información de anatomía patológica.

III. Datos sociales que sean pertinentes para la asistencia sanitaria.

Ejemplo de historia clínica

Veamos ahora un ejemplo ficticio de historia clínica bastante completa elaborado por un alumno de la Universidad de Moron, en Argentina:

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Cómo hacer una historia clínica digital

El almacenamiento y gestión de historiales médicos es una de las tareas básicas de un centro médico. Saber cómo hacer una historia clínica y las condiciones imprescindibles para su protección es importante, de cara a la atención y la protección de datos del paciente. 

En Clinic Cloud te ofrecemos una solución sencilla, adaptada al sector sanitario, se trata de una aplicación de historiales clínicos con la que podrás disponer de perfiles personales, adaptados a las características de cada paciente. 

Hacer una historia clínica con Clinic Cloud

Generar un perfil digital en Clinic Cloud es muy sencillo. El propio módulo de historiales dispone de un generador de perfiles con los que de manera inmediata, puedes comenzar a trabajar en el historial de un nuevo paciente. Con el plan Basic de Clinic Cloud dispones de 100 perfiles para tu clínica, si quieres trabajar con un número ilimitado de perfiles, elige entre nuestros planes Mini y Pro. 

Una vez que hayas abierto un nuevo perfil, podrás configurarlo como prefieras. Cada paciente necesita un perfil personalizado, en el que incluyamos la información necesaria para futuros diagnósticos, con Clinic Cloud podrás gestionar de manera personal la información de cada paciente, añadiendo la información que prefieras, desde tests con preguntas de respuesta Si/No, hasta imágenes digitales que completen el historial.

A diferencia de los historiales médicos tradicionales, la historia clínica se almacena en un soporte externo digital, con el que siempre dispones de un acceso personal y privado.

tanto abrir un nuevo perfil como añadir información al historial de un paciente es muy sencillo con Clinic Cloud, además, dispones de todo tipo de opciones de personalización, para adaptar cada historial a las características de cada paciente. 

Odontogramas y perfiles especiales

Además del módulo básico de historial, en Clinic Cloud disponemos de historiales especiales, como el caso de los odontogramas. Los odontogramas tradicionales son muy útiles, pero no ofrecen un espacio físico con el que trabajar con comodidad, al contrario, un odontograma digital como el de Clinic Cloud te permite añadir la información que deseas, en un espacio digital que además está protegido, y que incluye todas las plantillas que necesitas.

El objetivo de trabajar con odontogramas se basa en disponer de un registro personal de cada paciente, con el que podamos conocer el proceso sanitario desarrollado a través de varias consultas, si dispones de modelos digitales personalizados, será más fácil llevar a cabo diagnósticos en base a información detallada.

Almacenamiento y protección de información confidencial

La Ley Orgánica de Protección de Datos, así como varias Directivas de la Unión Europea, establecen una serie de normas a la hora de almacenar y gestionar información sanitaria de pacientes. Este tipo de datos son considerados de especial interés, debido a que se refieren a la salud de personas particulares, y por tanto, es obligatorio llevar a cabo procesos de gestión específicos, con los que se evite que personas ajenas al centro de salud puedan acceder a los datos privados de pacientes. 

Son las propias leyes las que determinan que el mejor soporte para almacenar esta información es el digital. Los servidores externos solo permiten el acceso a personas autorizadas, y por tanto rechazan a cualquier usuario ajeno al centro.