La historia clínica es un documento que contiene información relevante sobre la salud presente y pasada del paciente, incluyendo estado de salud actual, enfermedades sufridas hasta la fecha e historial familiar. Una información muy valiosa para cualquier profesional médico, sobre todo para los psicólogos ya que la usan como herramienta fundamental para el diagnóstico.

Pero, ¿cuál es el modelo de historia clínica en psicología? A continuación te decimos los elementos que debería incluir cualquier historial médico para psicología.

Ejemplo de modelo de historia clínica en psicología

Una historia psicológica lo más completa posible cuenta con los siguientes elementos:

Datos generales

  • Nombre y apellidos
  • Sexo
  • Edad
  • Estudios
  • Origen y procedencia
  • Ocupación
  • Estado civil
  • Religión
  • Datos de los progenitores

Motivo de la consulta

Razones por las que el paciente ha acudido a la consulta del psicólogo escritas de forma breve y textual. Incluye los síntomas, fecha de inicio, y posibles acontecimientos asociados a su aparición.

Antecedentes del paciente

Problemas psicológicos que haya podido sufrir en el pasado. Datos del periodo pre, peri y postnatal, desarrollo psicomotor y del lenguaje, alimentación, hábitos de sueño…

Perfil social

Perfil de relaciones sociales del paciente. Se recogen aquí como son las relaciones con las personas de su entorno (pareja, amigos y familiares, compañeros del trabajo…) y también cómo lo han sido a lo largo de su infancia y adolescencia.

Personalidad

Se describen las características psicológicas más relevantes del paciente, algo que se va desgranando a través de las entrevistas psicológicas que se llevan a cabo durante la consulta.

Historia familiar

Datos relevantes sobre la familia del paciente.

Examen mental

  • Apariencia general y actitud
  • Estado de conciencia
  • Estado de ánimo
  • Actividad motora
  • Asociación y flujo de ideas y características del lenguaje
  • Contenido de ideas
  • Sensorium
  • Memoria
  • Pensamiento
  • Resultado del examen

Diagnostico

Incluye la fundamentación de la impresión clínica o diagnostico

Plan de orientación psicológica

Objetivo del tratamiento y técnicas a emplear para conseguirlos

Clinic Cloud, el mejor software para gestión de historia clínica

¿Te gustaría tener la historia clínica de tus pacientes siempre a mano para acceder a ella en cualquier momento? Con nuestro software de gestión de historia clínica psicológica es posible.

Clinic Cloud te ofrece guardar todos los historiales de tus pacientes en la nube, con lo que podrás acceder a ellos desde cualquier dispositivo conectado a internet. No te preocupes, porque la información de tus pacientes estará a buen recaudo en nuestros servidores, que cumplen con todos los estándares de seguridad y los estándares más altos establecidos por las leyes de protección de datos.

Además, podrás configurar tantos modelos de historial como desees, para personalizarlos según tus necesidades. Prueba Clinic Cloud de forma gratuita y sin compromiso, descubrirás porque cada vez más clínicas apuestan por nuestro software psicología para gestionar su día a día.